<별지 제2호 서식>

열람 청구 및 위임장 ꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲꠲
청구인 (차량소유자) (위임자)	성 명			전화번호
	주민등록번호	-		차량번호
	청구내역	체납 과태료(압류) 내역
수 임 자 (매매상 등 민원대행자)	성 명			전화번호
	주민등록번호	-
	청구인과의 관계
공공기관의개인정보보호에관한법률 제12조제1항의 규정에 따라 처리정보의 열람을 청구하며, 동법 제16조의 규정에 따라 위와 같이 열람 청구를 위임합니다. 년 월 일 청구인 (인) 수임자 (인) ※개인정보를 부당한 목적으로 사용한 경우에는 공공기관의 개인정보에 관한 법률에 따라 처벌받을 수 있습니다. 위임자 및 수임자의 도장 또는 직인이 있어야 내역을 청구할 수 있습니다. 울산중부경찰서장 귀하
청 구 세 부 내 역 (※ 지자체, 조합 전산망 등을 통해 알게 된 자료)			처 리 결 과 (※ 경찰서 기재란)

Fax: 052)281-1512    Tel: 052)281-7860