■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제144호의6서식]

교통사고사실확인원 발급 신청서
발 급 대상자 (당사자)	성 명	□ 가해자 □ 피해자	주민등록번호	-
	주 소	(전화번호 : )
대 상 사 고	일 시	20 . . ( ) :
	장 소
용 도
｢도로교통법 시행규칙｣ 제129조의3제1항에 따라 위와 같이 교통사고사실확인원 발급을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서 명) 대리인 (서 명) 울산중부경찰서장 귀하
참 고 사 항
1. 구비서류 당사자 신청 : 본인 신분증(주민등록증, 운전면허증 또는 국․공립기관 발행 신분증) 대리인 신청 : 대리인의 신분증, 발급 대상자의 위임장 및 인감증명서(가족인 경우 위임장 및 가족관계 증명서) 등 민법상 대리인임을 입증하는 서류 2. 교통사고사실확인원은 민원24 인터넷 홈페이지(www.minwon.go.kr)를 통해서도 발급받을 수 있습니다. 3. 위 발급대상자의 개인정보는 경찰기관에서 교통사고사실확인원 발급목적으로 사용․보유하는데 동의한 것으로 간주합니다.
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 신청에 따른 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대표자) : (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]