발 급 번 호	제 호			도난피해신고확인원
신고접수일시					사건접수번호			제 호
신 고 형 태			112신고·일반전화·방문·현장구두신고
신고자		성 명				연 락 처
		주 소
피해자		성 명				연 락 처
		주 소
사건발생일시
사건발생장소
피 해 상 황 ( 피 해 품 )
용 도
위 사실을 확인하여 주시기 바랍니다. . . . 신청인: □ 주민등록번호 : 신고자와의 관계 : 주 소 : 연락처 :
상기와 같이 도난 피해신고를 접수한 사실을 확인함 . . . ○ ○ 경 찰 서 장 ※ 위 신고내용의 사실 여부는 수사중에 있으며, 본 확인원은 보증 또는 증거로 사용할 수 없습니다.

※확인원 신청 및 발급은 해당 경찰서 형사과 형사관리계에서 하고 있으며 신청자가 직접 방문하여

신청 및 수령하여야 합니다.