[별지 제1호 서식]
					기 관 명
우 주소 / 전화( ) - / 전송( ) -
담당부서명 : 담당자
문서번호
수 신 : ○○지방경찰청장
청원경찰배치신청서										처리기간
										14일
① 청원주	성 명
	주민등록번호
	직 책
② 배치사업장의 명 칭						③배치사업장의 소 재 지
④ 경 비 구 역
⑤ 경비배치방법
⑥ 배치받고자하는 사유
⑦ 배치받고자하는 청원경찰인원
⑧ 배 치 기 간						⑨ 근 무 방 법
청원경찰법 제4조 제1항 및 동법시행령 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
첨부서류 : 1. 경비구역평면도 2. 배치계획서
청원주 (인)

※ 우편 및 대리접수 가능

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(가) 사업장이 하나의 경찰서의 관할구역안에 있는 경우

신 청 인						관할경찰서(경비과)
	신청서작성									접 수
										취 합 (구비서류)
										경 찰 서 담 당 자				(현지조사)
	승인서 교부									승인서작성

(나) 사업장이 2 이상의 경찰서의 관할구역안에 있는 경우

신 청 인							관할경찰서						관할지방경찰청
		신청서작성						접 수
									취 합 (구비서류)						접 수
														현지조사
																		조사의뢰
																지방경찰청 담 당 자						해당경찰서 담 당 자
																		조사회보
	승인서교부													승인서작성