■ 총포ㆍ도검ㆍ화약류 등 단속법 시행규칙 [별지 제10호의3서식] <신설 2011.2.22>
병력(病歷) 신고 및 개인정보 이용 동의서
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접수번호		접수일자		처리일자			처리기간	10일
(1) 귀하는 정신분열증ㆍ정동장애(情動障碍)ㆍ고도의 성격장애 및 이에 준하는 증세로 인하여 치료받은 사실이 있습니까?	[ ]있음 [ ]없음
(있는 경우)	병명	치료병원
치료개시일	치료종료일
(2) 귀하는 경련성질환(간질) 등으로 치료받은 사실이 있습니까?	[ ]있음 [ ]없음
(있는 경우)	병명	치료병원
치료개시일	치료종료일
(3) 귀하는 마약ㆍ대마ㆍ향정신성의약품ㆍ알코올중독 등으로 치료 받거나 수사기관에 단속된 사실이 있습니까?	[ ]있음 [ ]없음
(치료사실이 있는 경우)	병명	치료병원
치료개시일	치료종료일
(단속된 사실이 있는 경우)	단속일시	단속기관
위반행위
	년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
지방경찰청장ㆍ경찰서장 귀하
개인정보 이용 동의서
본인은 허가관청이「총포ㆍ도검ㆍ화약류 등 단속법」 제13조에 따른 총포 소지허가 결격사유 등의 해당여부 판단을 위해 국민건강보험공단이 보관 중인 본인의 동의일로부터 최근 5년간 치매, 정신분열병, 분열형 정동장애, 양극성 정동장애, 재발성 우울장애, 정신 발육지연, 간질의 치료경력을 조회하는 데 동의합니다.
	년 월 일
동의인	(서명 또는 인)
유의사항
1. 기재하신 내용은 소지허가(갱신) 시「총포ㆍ도검ㆍ화약류 등 단속법」 제13조에 따른 결격사유 등의 해당여부 판단을 위한 자료로만 활용됩니다. 2. 허위사실을 기재하여 소지허가를 받은 경우「총포ㆍ도검ㆍ화약류 등 단속법」 제46조 및 제47조에 따라 허가가 취소되거나 총기가 경찰관서에 보관 조치될 수 있습니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]