〔별지 제22호서식〕

화약류제조(관리)보안책임자면허신청서							처리기간
							10일
신청인	① 성 명		② 주민등록번호
	③ 주 소	(전화 : )
자격증	④ 등록번호		⑤ 종목및등급
	⑥ 계 열
	⑦ 발 급 일		⑧ 발급관청
총포·도검·화약류등단속법 제28조 제1항 및 동법시행규칙 제42조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 지방경찰청장 귀하
※ 구비서류 1. 신체검사서(병원 발행) 2. 해당기술자격을 증명하는 서류 3. 사진(가로 3센티미터, 세로 4센티미터) 2매						수 수 료
						3,000원

21026-18611민	210□×297□

□99. 3. 23. 개정승인	(신문용지 54g/□)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒷 면)

신 청 인			처 리 기 관
			지방경찰청(총포·화약담당부서)
	신 청					접 수	(담 당 자)
						심 사	(담 당 자)
				전 과 조 회
						결 재	(지방경찰청장)