〔별지 제9호서식〕〈개정 91·9·19, 99·7·15〉

(앞 면)

총 포 소 지 허 가 신 청 서	처 리 기 간
경찰서장 허가 7일, 지방경찰청장허가 10일
신청인	성 명		주민등록번호
직 업	(전화 : )
주 소
총포내용	총종형식(※ 해당사항에 □으로 표시)
산탄 외대	산탄상하쌍대	산탄수평쌍대	삼연쌍대	라이플	공기총스프링	공기총 (펌프)	공기총 (가스)	권총회전	권총착탈	공간	원절	중절	레바	수동장전	자동장전	기타
총 명	제조국명		명 칭
구 경	공 칭	번(구경)	총 신 장	□
실측치수	□	총 전 장	□
대체총신	구 경	번(구경) □	총 신 장	□
총 번(제조번호)	제 호	총 중 량	□
적합실탄공포탄명		탄창장전탄수	개
용 도	호신	수렵	유해 조수 구제	사격 경기	어획	건축	공업	기타산업	신호구명	도살마취	시험연구
발사무등록	년 월 일 시도 제 호	허가증 교 부
입수경유	양 도 인	성 명		주민등록번호
직업또는지위		주 소
허 가 청		업 소 명
허 가 번 호	제 호	허가년월일	연월일	양수수년월일	년월일	조 사 복 명
수입내용	수입면장번호	제 호	수 입 년 월 일	년 월 일
수 입 국 명		수 입 지
보관	총포허가증이 교부될 때까지 보관함	보 관 년 월 일	년 월 일
보 관 처		보 관 책 임 자	□
총포·도검·화약류등단속법 제12조제1항 및 동법 시행규칙 제21조 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.	신원· 전과조회
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방경찰청장 ( ) 귀하 경 찰 서 장
※ 구비서류 1. 총포출처 증명서	수수료
원
2. 신체검사서(공기총·마취총·산업용총 및 구명줄 바사총의 경우외에는 종합병원 또는 병원에서 발행한 것에 한한다). 3. 사격선수 확인증(사격경기용에 한한다)

21026-07711민	210□×297□

□99. 3. 23. 개정승인                         (신문용지 54g/□)                (뒷 면)

※ 총포의 출처증명서는 입수경위에 따라 다음과 같습니다. 가. 기존 허가총의 경우는 총포소지허가증 나. 소지허가총으로서 상품화할 경우에는 허가증 반납증명서 다. 수입 또는 양도 총의 경우는 수입면장 라. 국내 제품인 경우에는 제작명세서
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인			경유기관 또는 처리기관									처 리 기 관
			경찰서(총포·화약담당부서)									지방경찰청(총포·화약담당부서)
	신 청						접 수						접 수
							(담당			자)				(담당자)
							확인검토						검토확인
							(담당			자)				(담당자)
					신원전과 조 회
							결 재						결 재
													(지방	경찰청장)
				권총·엽총에한함					(서 장)