〔별지 제24호의2서식〕

(앞 면)

화약류제조(관리)보안책임자면허갱신연기신청서								처리기간
								즉 시
신청인	① 성 명			② 주민등록번호
	③ 주 소	(전화 : )
면허증	④ 발 급 번 호			⑤ 종류 및 등급
	⑥ 발급년월일			⑦ 면 허 관 청
연기내용	⑧ 연 기 사 유	재 해	질 병	그 밖의 부득이한 사유	기 타
	⑨ 연 기 기 간	년 월 일 ∼ 년 월 일
총포·도검·화약류등단속법 제28조제4항 및 동법 시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 지방경찰청장 귀하
※ 구비서류 1. 연기 사유에 해당하는 서류 1부							수 수 료
							없 음

21026-27311민	190□×268□

□90. 3. 10. 승인	(신문용지 54g/□)

(뒷 면)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인			경 유 기 관													처 리 기 관
			경 찰 서(총포·화약담당부서)													지방경찰청(총포·화약담당부서)
	신 청 서							접 수					(담당자)				접 수	(담당자)
								검토확인					(담당자)				검토확인	(담당자)
				필요시 관계 기관 의견 조회
							결 재						(서 장)				결 재	(지방경찰청장)