〔별지 제22호서식〕〈개정 91·9·19, 97·7·15〉

(앞 면)

□ 선 임 화약류제조(관리)보안책임자 신고서 □ 해 임							처리기간
							10일
① 사 업 의 종 류		② 사 업 소 명 칭	③ 사 업 소 소 재 지
			(전화 : )
제 조 보 안 책 임 자	④ 성 명		⑤ 면허의종류
	⑥ 주민등록번호		⑦ 면 허 번 호
	⑧ 면 허 등 급		⑨ 교 부 관 청
관 리 보 안 책 임 자	⑩ 성 명		⑪ 면허의종류
	⑫ 주민등록번호		⑬ 면 허 번 호
	⑭ 면 허 등 급		⑮ 교 부 관 청
취 급 및 취 급 장 소			2인이상의경우 는직무의범위
해 임 및 변 경 사 유			선임·해임· 변경일
총포·도검·화약류등단속법 제27조제1항·제2항 및 동법시행규칙 제41조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) 경 찰 청 장 귀하 지방경찰청장
※ 구비서류 1. 화약류제조보안책임자 또는 화약류관리보안책임자 면허증						수 수 료
						없 음

21026-09811민	210□×297□

□99. 3. 23. 개정승인	(신문용지 54g/□)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒷 면)

신 고 인			처 리 기 관
			경찰서(총포·화약담당부서)			지방경찰청(총포·화약담당부서)
	신 고			접 수			접 수
				확 인			확 인
				(담당자)			(담당자)
				선 람			선 람
				(서 장)			(지방경찰청장)
				현지검사			현지검사
				(담당자)			(담당자)
				결 재			결 재
				(서 장)			(지방경찰청장)